🩺 Seguro de salud, incapacidad y seguros sociales

1. El período de eliminación de una póliza de ingreso por incapacidad es:

1. Un plazo inicial durante el cual todavía no se abona ninguna prestación
2. El número de meses durante los cuales se abona la prestación mensual
3. La duración máxima que puede alcanzar la cobertura contratada
4. El plazo para presentar la reclamación ante la compañía aseguradora

El período de eliminación funciona como una franquicia en días: la incapacidad debe prolongarse ese tiempo antes de que nazca el derecho al beneficio. La duración de la prestación es el período de beneficio. El plazo de reclamación se regula en las provisiones obligatorias del § 108(3)(a) del capítulo 175.

2. El período de beneficio de una póliza de incapacidad determina:

1. El número de reclamaciones que se admiten durante la vigencia anual
2. El importe exacto de cada uno de los pagos mensuales que se reciben
3. El plazo que debe esperar el asegurado antes de cobrar la prestación
4. Cuánto tiempo se seguirá pagando la prestación reconocida al asegurado

El período de beneficio fija la duración máxima del pago: dos años, cinco años o hasta una edad determinada. El importe depende del porcentaje de sustitución contratado y la espera inicial es el período de eliminación. No existe un límite de reclamaciones en estas pólizas. Fundamento: catálogo de productos de salud e incapacidad del bosquejo oficial.

3. Con una definición de incapacidad de ocupación propia, el asegurado cobra cuando:

1. Se encuentra hospitalizado de forma continuada durante varias semanas
2. Es incapaz de realizar cualquier trabajo remunerado que se le ofrezca
3. Ha perdido más de la mitad de sus ingresos habituales del último año
4. No puede desempeñar la ocupación habitual para la que se ha formado

La definición de ocupación propia es la más favorable: basta con no poder ejercer la profesión para la que se está formado. Exigir la imposibilidad de cualquier trabajo describe la definición de cualquier ocupación. La pérdida de ingresos define la incapacidad residual y la hospitalización no es un criterio. Fuente: bosquejo de conocimiento general de accidentes y salud, sección de tipos de póliza.

4. La definición de cualquier ocupación resulta menos favorable porque:

1. Solo se aplica a los trabajadores por cuenta propia y a los profesionales
2. Obliga a esperar veinticuatro meses antes de cobrar la primera prestación
3. Reduce a la mitad el importe mensual que percibe el asegurado incapacitado
4. Exige no poder trabajar en ningún empleo razonable

Con esta definición el asegurado solo cobra si no puede desempeñar ningún trabajo acorde con su formación y experiencia, lo que restringe mucho el acceso. No modifica plazos ni importes: cambia el criterio de calificación. Se aplica a cualquier asegurado, no a un colectivo concreto. Fundamento: catálogo de productos de salud e incapacidad del bosquejo oficial.

5. Una definición combinada de incapacidad aplica:

1. Ocupación propia solo si el asegurado supera los cincuenta y cinco años
2. Cualquier ocupación durante toda la vigencia del contrato suscrito
3. Ocupación propia durante los primeros años y cualquier ocupación después
4. Una definición distinta para cada uno de los siniestros declarados

La definición combinada aplica el criterio de ocupación propia durante los primeros años y pasa después al de cualquier ocupación, equilibrando protección y prima. No mantiene un único criterio ni depende de la edad. La definición se pacta en el contrato y no cambia con cada reclamación. Fuente: bosquejo de conocimiento general de accidentes y salud, sección de tipos de póliza.

6. El beneficio por incapacidad residual se paga cuando el asegurado:

1. Vuelve a trabajar con unos ingresos sensiblemente reducidos
2. Permanece hospitalizado durante más de treinta días naturales seguidos
3. Se encuentra totalmente imposibilitado para cualquier actividad laboral
4. Ha agotado por completo el período de beneficio de la póliza contratada

El beneficio residual compensa la pérdida parcial de ingresos cuando el asegurado se reincorpora con menor capacidad, y se calcula en proporción a esa pérdida. La incapacidad total tiene su propio beneficio. Ni la hospitalización ni el agotamiento del período de beneficio lo activan. Fundamento: catálogo de productos de salud e incapacidad del bosquejo oficial.

7. La cláusula de incapacidad recurrente evita que:

1. Se reinicie el período de eliminación cuando se produce una recaída
2. La compañía pueda cancelar la póliza después de una reclamación abonada
3. El asegurado tenga que someterse a un nuevo examen médico cada año
4. El importe mensual se reduzca por haberse reincorporado al trabajo

Si la recaída se produce dentro del plazo pactado, se considera continuación de la incapacidad anterior y no hay que volver a cumplir el período de eliminación. La cancelación depende de la cláusula de renovabilidad. Ni los exámenes médicos ni la reducción del importe se regulan aquí. Fuente: bosquejo de conocimiento general de accidentes y salud, sección de tipos de póliza.

8. La provisión de relación entre ingresos y seguro permite a la compañía:

1. Reducir el beneficio si el asegurado gana menos que al contratar
2. Aumentar la prima cuando el asegurado obtiene un ascenso profesional
3. Cancelar la póliza si el asegurado cambia de sector de actividad
4. Exigir la devolución de todas las primas abonadas hasta la fecha

Esta provisión opcional del § 108(3)(b) del capítulo 175 evita el sobreseguro ajustando el beneficio a los ingresos reales en el momento del siniestro. No es un mecanismo de tarificación ni de cancelación. La devolución de primas no forma parte de esta cláusula.

9. Una póliza de gastos generales del negocio cubre:

1. El salario personal del titular incapacitado durante toda su baja laboral
2. Alquiler, salarios del personal y suministros mientras dura la baja del titular
3. La pérdida de beneficios futuros que el negocio deja de obtener ese año
4. El valor de las existencias destruidas por un siniestro en el local

Esta póliza mantiene abiertos los gastos fijos del despacho o consulta mientras el profesional está incapacitado, con un período de beneficio corto. El ingreso personal se cubre con una póliza de ingreso por incapacidad. El lucro cesante y el daño material corresponden al ramo de propiedad. Fuente: bosquejo de conocimiento general de accidentes y salud, sección de tipos de póliza.

10. Una póliza de compra y venta por incapacidad financia:

1. El salario mensual del socio que continúa dirigiendo la empresa
2. La adquisición de la participación que tenía el socio incapacitado
3. Los gastos médicos derivados de la enfermedad del socio afectado
4. La contratación de un sustituto temporal para el puesto vacante

El producto aporta el capital necesario para comprar la parte del socio que queda incapacitado de forma permanente, tras un período de espera largo. No sustituye ingresos ni paga facturas médicas. La contratación de un sustituto se financiaría con una póliza de gastos generales. Fundamento: catálogo de productos de salud e incapacidad del bosquejo oficial.

11. Una póliza de persona clave por incapacidad indemniza a:

1. El empleado incapacitado, que percibe una renta mensual sustitutiva
2. La empresa, por la pérdida económica derivada de la baja
3. Los herederos del empleado, en caso de que fallezca durante la baja
4. El fondo estatal de garantía, que se subroga en el derecho de cobro

El beneficiario es la sociedad, que sufre la pérdida económica y financia con el capital la búsqueda y formación de un sustituto. La protección del propio empleado se articula con una póliza personal. Ni los herederos ni el fondo de garantía intervienen en este contrato. Fuente: bosquejo de conocimiento general de accidentes y salud, sección de tipos de póliza.

12. Una póliza de muerte accidental y desmembramiento paga el capital principal cuando:

1. El asegurado alcanza la edad de jubilación prevista en el contrato
2. El asegurado sufre cualquier enfermedad grave diagnosticada por un médico
3. El asegurado permanece incapacitado durante más de seis meses seguidos
4. Se produce la muerte accidental del asegurado

El capital principal se abona por muerte accidental, y una fracción de él por la pérdida de un miembro o de un sentido según la tabla del contrato. La enfermedad queda excluida por definición. Ni la incapacidad prolongada ni la jubilación generan derecho al capital. Fundamento: catálogo de productos de salud e incapacidad del bosquejo oficial.

13. En una póliza de accidentes, el capital fraccionado se paga habitualmente por:

1. Cualquier lesión que obligue a permanecer de baja más de una semana
2. El fallecimiento del asegurado por causas naturales o accidentales
3. La pérdida de un solo miembro o de la visión de un ojo por accidente
4. Los gastos médicos ocasionados por el accidente cubierto en la póliza

El capital fraccionado suele ser la mitad del principal y responde a la pérdida de un miembro o de la visión de un ojo, mientras que la pérdida de dos genera el capital completo. La muerte natural no está cubierta. Los gastos médicos requieren una cobertura distinta. Fundamento: reglas de deducible, coaseguro y tope de gasto de bolsillo.

14. Las coberturas básicas de hospital, médico y cirugía se caracterizan por:

1. Pagar desde el primer dólar, pero hasta límites bajos por servicio
2. Aplicar un deducible elevado antes de comenzar a pagar cualquier gasto
3. Cubrir sin límite todos los gastos derivados de una enfermedad grave
4. Exigir siempre la autorización previa del médico de atención primaria

Las coberturas básicas pagan desde el primer dólar pero con topes reducidos por concepto, y por eso se combinan con un plan médico mayor. El deducible alto caracteriza al médico mayor. Ni la cobertura ilimitada ni la puerta de entrada por el médico de cabecera las definen. Fundamento: catálogo de productos de salud e incapacidad del bosquejo oficial.

15. Un plan médico mayor se caracteriza por:

1. Cubrir exclusivamente los ingresos hospitalarios de más de tres noches
2. Pagar el cien por cien de los gastos desde el primer dólar sin condiciones
3. Deducible, coaseguro compartido y un tope anual de gasto de bolsillo
4. Limitar la cobertura a los tratamientos prestados dentro de una red cerrada

El plan médico mayor asume gastos amplios tras un deducible, con coaseguro compartido y un límite anual de desembolso del asegurado. La cobertura de primer dólar corresponde a las modalidades básicas. Ni la limitación a hospitalizaciones largas ni la red cerrada lo definen. Fuente: bosquejo de conocimiento general de accidentes y salud, sección de tipos de póliza.

16. Un plan médico mayor complementario se activa:

1. Solo si el asegurado supera los sesenta y cinco años de edad cumplidos
2. Antes de que la póliza básica realice cualquier pago al asegurado
3. Cuando se agotan las coberturas básicas
4. Únicamente en caso de accidente y nunca por enfermedad común

El complementario entra en funcionamiento cuando los límites del plan básico se han consumido, mediante un deducible corredizo. Actuar antes que la póliza básica invertiría la mecánica. No depende de la edad ni se limita a los accidentes. Fundamento: catálogo de productos de salud e incapacidad del bosquejo oficial.

17. En una organización para el mantenimiento de la salud, el asegurado:

1. Puede acudir a cualquier especialista del país sin ninguna limitación
2. Necesita una referencia previa del médico de cabecera de la red
3. Paga la misma cantidad dentro y fuera de la red de proveedores
4. Recibe reembolso del setenta por ciento de las facturas presentadas

Este modelo organiza la atención alrededor de un médico de cabecera que actúa como puerta de entrada y solo cubre fuera de la red en urgencias. La libertad de elección sin coste añadido es propia de otros modelos. El reembolso parcial caracteriza a los planes de indemnización. Fuente: bosquejo de conocimiento general de accidentes y salud, sección de tipos de póliza.

18. Una organización de proveedores preferidos permite al asegurado:

1. Recibir asistencia únicamente en los centros propiedad de la aseguradora
2. Elegir cualquier proveedor con el mismo coste compartido en todos los casos
3. Prescindir por completo del pago de deducibles y de copagos asistenciales
4. Salir de la red asumiendo un coste compartido mayor

El modelo de proveedores preferidos negocia tarifas con una red y admite la asistencia fuera de ella con un coaseguro superior. Igualar el coste dentro y fuera vaciaría el incentivo de la red. Deducibles y copagos siguen aplicándose y los centros no pertenecen a la aseguradora. Fundamento: catálogo de productos de salud e incapacidad del bosquejo oficial.

19. El plan de punto de servicio combina:

1. Dos redes cerradas sin ninguna posibilidad de atención fuera de ellas
2. Red con médico de cabecera y acceso externo más caro
3. Cobertura de gastos médicos con una póliza de ingreso por incapacidad
4. Un plan con deducible alto y una cuenta de ahorro para la salud vinculada

El punto de servicio mantiene el médico de cabecera del modelo cerrado pero permite acudir fuera de la red pagando más, ofreciendo un punto intermedio. No consiste en dos redes cerradas ni mezcla ramos distintos. La combinación con cuenta de ahorro define otro tipo de plan. Fuente: bosquejo de conocimiento general de accidentes y salud, sección de tipos de póliza.

20. Para abrir una cuenta de ahorro para la salud es necesario:

1. Tener más de sesenta y cinco años y estar inscrito en el programa Medicare
2. Estar cubierto por un plan con deducible alto
3. Contratar simultáneamente una póliza de cuidado a largo plazo autorizada
4. Haber agotado el límite anual de una cuenta de gastos flexibles previa

La cuenta de ahorro para la salud exige estar cubierto por un plan calificado de deducible alto y ofrece aportaciones deducibles, crecimiento diferido y retiros exentos para gastos médicos. Ni la inscripción en Medicare ni ningún otro contrato son requisitos previos. Fuente: Código de Rentas Internas, tratamiento de primas y prestaciones de salud.

21. Una diferencia esencial entre la cuenta de gastos flexibles y la de ahorro para la salud es que:

1. La de gastos flexibles suele perderse si no se utiliza dentro del año
2. La de gastos flexibles solo puede financiarla el empleador de la empresa
3. La de ahorro para la salud exige agotar antes cualquier otra cobertura
4. La de ahorro para la salud debe cancelarse al cambiar de puesto de trabajo

La cuenta de gastos flexibles funciona con la regla de usarlo o perderlo, salvo las excepciones limitadas que admita el plan, mientras que la de ahorro es propiedad del titular y se acumula. También es portable al cambiar de empleo. La financiación del empleado es posible en la de gastos flexibles. Fuente: Código de Rentas Internas, tratamiento de primas y prestaciones de salud.

22. Una cuenta de reembolso de salud se financia:

1. Con aportaciones conjuntas obligatorias de empleador y de trabajador
2. Exclusivamente con aportaciones del propio empleado sobre su nómina
3. Solo con aportaciones que realiza el empleador a favor del trabajador
4. Con el rendimiento de las inversiones del plan de pensiones de la empresa

La cuenta de reembolso la dota únicamente la empresa y reembolsa gastos médicos elegibles, sin que el empleado pueda aportar. Las aportaciones del trabajador caracterizan a la cuenta de gastos flexibles. No se financia con rendimientos de otros planes. Fundamento: catálogo de productos de salud e incapacidad del bosquejo oficial.

23. La Parte A de Medicare cubre principalmente:

1. Servicios dentales y ópticos prestados por profesionales privados autorizados
2. Consultas médicas ambulatorias y pruebas diagnósticas realizadas fuera del hospital
3. Medicamentos recetados que el paciente adquiere en una farmacia comunitaria
4. Hospitalización y cuidados en centros de enfermería especializada

La Parte A financia el ingreso hospitalario, la estancia en centros de enfermería especializada, el cuidado paliativo y ciertos servicios domiciliarios. La atención ambulatoria corresponde a la Parte B y los medicamentos a la Parte D. Los servicios dentales y ópticos quedan generalmente fuera. Fuente: bosquejo de conocimiento general de accidentes y salud, sección de tipos de póliza.

24. La Parte B de Medicare se caracteriza por:

1. Cubrir exclusivamente los ingresos hospitalarios de larga duración del paciente
2. Financiarse íntegramente con el impuesto sobre la nómina de los trabajadores
3. Ser voluntaria y exigir una prima mensual
4. Aplicarse solo a los beneficiarios que residen en centros asistenciales

La Parte B cubre servicios médicos ambulatorios y equipo médico duradero, y el beneficiario paga una prima mensual además de un deducible anual. La financiación por nómina corresponde a la Parte A. Ni la hospitalización ni la residencia asistida definen su ámbito. Fundamento: catálogo de productos de salud e incapacidad del bosquejo oficial.

25. Un plan de la Parte C de Medicare:

1. Cubre exclusivamente los medicamentos recetados por el médico de cabecera
2. Complementa los copagos y deducibles que las Partes A y B dejan al beneficiario
3. Sustituye a las Partes A y B mediante un plan privado aprobado por el programa
4. Se dirige únicamente a personas con recursos económicos muy limitados

La Parte C, conocida como Medicare Advantage, canaliza las prestaciones de las Partes A y B a través de un plan privado aprobado, y a menudo añade servicios extra. Cubrir los copagos es la función del suplemento de Medicare. Los medicamentos son la Parte D y la necesidad económica define a Medicaid. Fuente: bosquejo de conocimiento general de accidentes y salud, sección de tipos de póliza.

26. La Parte D de Medicare cubre:

1. La totalidad de los gastos que no cubren las Partes A y B del programa
2. Las estancias hospitalarias que superan los sesenta días naturales consecutivos
3. Los servicios de ambulancia y el transporte sanitario no urgente del paciente
4. Medicamentos recetados a través de planes privados aprobados

La Parte D se contrata con planes privados aprobados y financia los medicamentos recetados, con su propia prima y su lista de fármacos. La hospitalización pertenece a la Parte A. Ni el transporte sanitario ni una cobertura residual general forman parte de su diseño. Fundamento: catálogo de productos de salud e incapacidad del bosquejo oficial.

27. Las pólizas de suplemento de Medicare están estandarizadas para:

1. Impedir que las compañías privadas puedan comercializarlas libremente
2. Permitir comparar planes idénticos entre distintas compañías
3. Obligar a todos los beneficiarios a contratar el mismo plan disponible
4. Sustituir las Partes A y B por una cobertura privada completa

La estandarización por letras hace que un mismo plan ofrezca idénticas prestaciones en cualquier compañía, de modo que la comparación se centre en el precio y el servicio. Su venta está permitida y regulada por el 211 CMR 71.00. La sustitución de las Partes A y B corresponde a Medicare Advantage. Fuente: bosquejo de conocimiento general de accidentes y salud, sección de tipos de póliza.

28. El programa Medicaid se dirige a:

1. Todos los mayores de sesenta y cinco años con independencia de sus ingresos
2. Personas con recursos económicos limitados
3. Trabajadores que han cotizado durante al menos cuarenta trimestres completos
4. Empleados públicos y sus familiares directos que residen en la Mancomunidad

Medicaid es un programa conjunto federal y estatal basado en la necesidad económica, que en Massachusetts se denomina MassHealth y se regula en el capítulo 118E. La edad y las cotizaciones determinan el acceso a Medicare, no a Medicaid. No es un programa para empleados públicos. Fundamento: catálogo de productos de salud e incapacidad del bosquejo oficial.

29. La definición de incapacidad del Seguro Social exige que:

1. La incapacidad sea consecuencia de un accidente ocurrido en el lugar de trabajo
2. El trabajador no pueda desempeñar la profesión concreta que venía ejerciendo
3. El trabajador no pueda realizar ninguna actividad lucrativa que resulte sustancial
4. El trabajador haya agotado antes las prestaciones de su seguro privado

El sistema federal aplica una definición estricta: no poder realizar ninguna actividad lucrativa sustancial por una condición que dure al menos doce meses o cause la muerte. No basta con no poder ejercer la propia profesión. El origen laboral y el agotamiento del seguro privado son irrelevantes. Fuente: bosquejo de conocimiento general de accidentes y salud, sección de tipos de póliza.

30. Antes de percibir la prestación federal por incapacidad debe transcurrir:

1. El período de eliminación pactado en la póliza privada del solicitante
2. Un plazo de treinta días desde la solicitud presentada en la oficina
3. Un año completo desde el diagnóstico médico de la enfermedad incapacitante
4. Un período de espera de cinco meses naturales completos

El sistema federal impone cinco meses completos de espera antes de abonar la primera mensualidad, lo que justifica contratar una cobertura privada que cubra ese vacío. Ni un plazo administrativo breve ni un año desde el diagnóstico responden a la norma. El contrato privado no rige la prestación pública.

31. Una póliza de cuidado a largo plazo cubre principalmente:

1. Las intervenciones quirúrgicas urgentes practicadas en un hospital de agudos
2. Asistencia con las actividades básicas de la vida diaria
3. Los medicamentos recetados que el asegurado adquiere durante el tratamiento
4. La sustitución del salario perdido mientras dura la enfermedad del asegurado

El cuidado a largo plazo financia servicios de custodia y asistencia en el domicilio, en centros de día o en residencias, según regula el 211 CMR 65.00. La cirugía y los medicamentos corresponden al seguro de gastos médicos. La sustitución de ingresos es propia del ingreso por incapacidad. Fuente: bosquejo de conocimiento general de accidentes y salud, sección de tipos de póliza.

32. El beneficio de una póliza de cuidado a largo plazo se activa normalmente cuando el asegurado:

1. Recibe el alta hospitalaria tras una intervención quirúrgica programada
2. No puede realizar dos actividades básicas de la vida diaria
3. Cumple los sesenta y cinco años y solicita la prestación por escrito
4. Ha pagado primas durante al menos diez anualidades consecutivas

Los disparadores del 211 CMR 65.05 son la imposibilidad de realizar un número determinado de actividades básicas o el deterioro cognitivo severo certificado. El alta hospitalaria no basta por sí sola. Ni la edad ni la antigüedad del contrato son criterios de activación. Fundamento: catálogo de productos de salud e incapacidad del bosquejo oficial.

33. El cuidado de custodia se diferencia del cuidado especializado en que:

1. Está cubierto íntegramente por la Parte A del programa federal Medicare
2. Solo puede prestarse dentro de un hospital de agudos debidamente acreditado
3. Se limita a los primeros noventa días posteriores a un ingreso hospitalario
4. No requiere la intervención de personal médico titulado ni de enfermería

El cuidado de custodia consiste en ayuda con actividades cotidianas como comer, vestirse o asearse, y no exige personal sanitario titulado. Precisamente por eso Medicare no lo cubre, lo que justifica la póliza privada. No se limita a hospitales ni a un plazo tras el ingreso. Fuente: bosquejo de conocimiento general de accidentes y salud, sección de tipos de póliza.

34. La cobertura de cuidado domiciliario en cuidado a largo plazo:

1. Solo se activa cuando el asegurado ya no puede caminar sin ayuda de terceros
2. Obliga al asegurado a trasladarse a una residencia concertada por la compañía
3. Permite recibir la asistencia en el propio domicilio del asegurado
4. Se limita a las visitas médicas realizadas por especialistas hospitalarios

El 211 CMR 65.05 y 65.06 exigen que la póliza contemple la atención en el domicilio, alternativa preferida por la mayoría de los asegurados. Forzar el traslado a una residencia sería contrario a esa previsión. La cobertura no depende de una limitación motora concreta. Fundamento: catálogo de productos de salud e incapacidad del bosquejo oficial.

35. La oferta de un beneficio de no confiscación en una póliza de cuidado a largo plazo:

1. Se activa automáticamente sin necesidad de aceptación del cliente
2. Está prohibida por la normativa de la Mancomunidad de Massachusetts
3. Solo puede incluirse en contratos de grupo suscritos por empresas
4. Debe ponerse a disposición del solicitante al contratar

El 211 CMR 65.06 obliga a ofrecer una opción de no confiscación que conserve algún valor si el asegurado deja de pagar, aunque el cliente puede rechazarla por escrito. No está prohibida ni reservada al ámbito colectivo. La aceptación expresa es necesaria para incorporarla. Fuente: capítulo 175, § 108, sobre provisiones de las pólizas de accidentes y enfermedad.